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GERAL
Termo de consentimento Livre e Esclarecido para Procedimento Cirúrgico
DECLARANTE
Nome:_______________________________________________________________________________________ Idade: ________ anos. RG: ____________________________ Órgão expedidor: ___________________________
? Paciente ? Responsável ou Representante legal
IDENTIFICAÇÃO PACIENTE:
NOME: ______________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ___/___/___ RG:________________CPF: _____________________
ENDEREÇO:__________________________________________________________________________________________________________________TELEFONE (__) _________________
Pelo presente termo declaro ter lido ou ouvido o presente termo de consentimento que informa estar ciente que:
1)Fui informado(a)pelo médico(a)Dr. Gustavo Ambrosi Evangelista CRM n°: 25.068 de que, tendo em vista o diagnóstico (ou suspeita diagnóstica) de Fístula do intestino grosso para vagina, será conveniente e indicado o seguinte tratamento cirúrgico: realização de ostomia intestinal (abertura intestinal pela qual a paciente passará a eliminar as fezes) para desvio do trânsito intestinal do local da fístula intestinal, com resultados e benefícios comprovados pela literatura médica. O propósito da cirurgia é eliminar ou reduzir o débito de fezes eliminado a partir da vagina.
2) A técnica cirúrgica que será utilizada me foi explicada com detalhes pelo cirurgião, bem como outras alternativas para tratamento de fístula do intestino para a vagina.
3) Minha cooperação, seguindo as orientações médicas no pós-operatório, faz necessária para o melhor resultado do procedimento cirúrgico.
4) Sou sabedor (a) que devo informar antes da realização da cirurgia, aos cirurgiões e anestesias TODOS os medicamentos que estão sendo utilizados pelo paciente, pois muitos podem causar problemas no período intra e pós-operatório, bem como TODOS o medicamentos que não podem ser usados pelo paciente.
5) O paciente deverá retornar ao consultório ou hospital nos dias determinados pelo médico, bem como informá-lo imediatamente sobre possíveis alterações/problemas que porventura possam surgir.
6) Foi explicado e estou ciente dos seguintes riscos que o procedimento cirúrgico acarreta: sangramento com necessidade re-abordagem cirúrgica, retenção urinária, dor não controlada por analgésicos e antiinflamatórios comuns, prolapso da ostomia, desabamento das ostomia, infecções no sítio cirúrgico, obstrução intestinal, e complicações clínicas possíveis e relacionadas a condição clínica prévia da paciente (pneumonia, trombose venosa profunda,embolia pulmonar, aspiração bronco-pulmonar, infarto do miocárdio, acidentes vasculares,etc).
7) No caso específico da cirurgia indicada para o meu tratamento, fui informado (a) que as complicações mais freqüentes são: Infecção no local da cirurgia, prolapso da ostomia, desabamento da ostomia, peritonite, abscesso intra-peritoneal, as quais me foram explicadas pelo (a) médico (a), tendo compreendido seus significados.
8) Riscos não previstos podem ocorrer, tais como complicações clínicas secundárias ou não à comorbidades pré-existentes.
9) Fui esclarecido (a) também que, inexistem formas e métodos eficazes para calcular com precisão o tempo, a capacidade e o resultado final de cicatrização de tecido como pele, músculo e gordura, após o procedimento cirúrgico. Fui também orientado (a) de que o uso de fumo e álcool podem prejudicar a cicatrização, limitando o sucesso da cirurgia.
10) Estou ciente de que podem ocorrer complicações durante o procedimento cirúrgico e que estas intercorrências podem exigir providências imediatas a critério do (a) médico, para assegurar minha integridade física e saúde. Assim, autorizo as medidas que formem necessárias. Indicadas pelo (a) médico (a), incluindo eventual remoção de urgência, internação em unidade de terapia intensiva, remoções para outras instituições com recurso que meu caso exigir.
11) Da mesma forma fui informado que existem complicações associadas a anestesia proposta para a minha cirurgia, como reações alérgicas, pouco ou mais graves, aos anestésicos e a demais medicamentos a serem a serem administrados.
12) Qualquer órgão ou tecido removido durante a cirurgia pode ser encaminhado para exames complementares, desde que necessário para o esclarecimento do diagnóstico ou tratamento.
13) Tenho conhecimento que durante o procedimento cirúrgico ou no período pós-operatório podem aparecer situações inusitadas que requeiram procedimentos adicionais e não previstos na presente data e descritos neste informe, que poderão ser indicados visando o sucesso do tratamento.
14) Estou ciente de que seria impossível para o (a) médico (a ) me descrever TODAS as complicações e ou riscos possíveis de acontecer no tratamento que me está sendo proposto, mas que fui informado (a) a respeito das situações mais freqüentes.
15) Igualmente sou sabedor (a) de que apesar da capacidade técnica e dos esforços de meu (minha) médico (a), não existe garantia ou segurança ABSOLUTA no resultado desta cirurgia, com relação à cura da minha doença.
16) Consinto, portanto ao (a) médico (a) supra identificado a realizar o (s) procedimento (s) e permito que utilize seu julgamento técnico para que sejam alcançados o melhores resultados possíveis através dos recursos conhecidos na atualidade pela medicina e disponíveis no local onde se realiza o(s) procedimento (s).
17) Estou satisfeito (a) com as informações recebidas e compreendo o alcance e riscos do (s) procedimento (s). Por tal razão, e nestas condições, dou o meu consentimento para que o mesmo seja realizado.
18) Também entendi que a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar este consentimento, antes que o procedimento se realize.
Belo Horizonte, _______ de ________________________ de 20______.
____________________________________________________________________________________
(Paciente) ou (Representante/responsável legal)
____________________________________________ ___________________________________________
Testemunha: Testemunha:
RG: RG:
FÍSTULA PERIANAL
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PROCEDIMENTOS E CIRURGIAS
Quem recebeu as orientações e assina este termo: ( ) Paciente ( ) Responsável
Nome Completo: ______________________________________________________________________,
Endereço: ______________________________________________________________________,
Data de nascimento: ____/____/________, CPF:_______________________________,
R.G. : _______________________________, Grau de parentesco:_________________.
Pelo presente termo, autorizo a realização dos (s) seguinte(s) procedimentos e/ou cirurgia(s): tratamento cirúrgico de fístula anal por fistulotomia, aplicação de sedenho, fistulectomia com ou sem avanço de retalho mucoso retal.
no paciente:
Por indicação do Dr. Gustavo Ambrosi Evangelista, CRM 25.068.
O procedimento/tratamento indicado possui os seguintes riscos e conseqüências possíveis (mais comuns): dor anal pós-operatória de difícil controle, retenção urinária, retenção fecal, hemorragia anal, cefaléia pós-raquianestesia, infecção operatória e urinária,plicomas, estenose anal, fissura anal, incontinência fecal ou para flatus, vazamento anal (manchas fecais nas roupas íntimas) , umedecimento excessivo das roupas íntimas, prurido anal recorrente, abscesso anal, fístula anal, prolapso mucoso, ectrópio, cicatrização demorada e recidiva.
OBS: quanto maior a extensão de esfíncter seccionado, maiores o tempo de cicatrização, probabilidade de recidiva e o risco de incontinência fecal.
O paciente possui as seguintes condições pessoais que podem influenciar no resultado do procedimento/tratamento:
Declaro que recebi todas as informações quanto ao procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia a que serei submetido (a), incluindo seus benefícios, riscos, complicações potenciais e alternativas. Também me foi dada oportunidade de fazer perguntas que foram integralmente respondidas e que não restou nenhuma dúvida ou esclarecimento a ser feito. Entendo que não existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos.
Autorizo a realização de qualquer outro procedimento emergencial, seja exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue e hemoderivados, em situações imprevistas que possam ocorrer e que justifiquem cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos, bem como, seja encaminhado para exames complementares, qualquer órgão ou tecido removido cirurgicamente, desde que necessário para o esclarecimento diagnóstico ou tratamento.
Confirmo que recebi, li e compreendi todas as explicações prestadas, que concordo com os itens acima referidos e que me foi dada a oportunidade de expressão sobre os pontos com os quais não concordasse.
Belo Horizonte, _____/____/__________, Hora.:_____________________.
Assinatura:____________________________________________________________________
PELO MÉDICO: Atesto que expliquei todo o procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia que o (a) paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente e/ou seu responsável, informando sobre os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. Entendo que o (a) paciente e/ou seu responsável compreendeu o que lhes foi informado.
Assinatura do médico:___________________________________________________________
Assinatura Testemunha (se houver): _______________________________________________
*Termo preparado com fundamento no art. 59 do Código de Ética Médica e disposições da
Lei 8.078/90- Código de Defesa do Consumidor.
GLOSSÁRIO:
ECTRÓPIO: reviramento, eversão ou rotação da mucosa retal.
ESTENOSE ANAL: estreitamento patológico do canal anal.
FISSURA ANAL: úlcera linear dolorosa e/ou sangrante na margem anal.
FÍSTULA ANAL: canal patológico que cria uma comunicação entre o canal anal ou reto e a pele perianal.
INCONTINÊNCIA ANAL: incapacidade de controlar, de reter a emissão de gases ou fezes pelo ânus. Passagem involuntária de fezes e flato.
PROLAPSO MUCOSO: protrusão da membrana mucosa retal através do ânus.
PLICOMAS: dobra de pele, prega.
RAQUIANESTESIA: injeção de anestésico local no canal raquidiano, a fim de retirar a sensibilidade dolorosa da parte inferior do abdome e dos membros inferiores.
RECIDIVA: reaparecimento de uma doença ou de um sintoma, após período de cura mais ou menos longo; recorrência.
CIRURGIAS ORIFICIAIS
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PROCEDIMENTOS E CIRURGIAS
Quem recebeu as orientações e assina este termo: ( ) Paciente ( ) Responsável
Nome Completo: ______________________________________________________________________,
Endereço: ______________________________________________________________________,
Data de nascimento: ____/____/________, CPF:_______________________________,
R.G. : _______________________________, Grau de parentesco:_________________.
Pelo presente termo, autorizo a realização dos (s) seguinte(s) procedimentos e/ou cirurgia(s):
no paciente:
Por indicação do Dr. Gustavo Ambrosi Evangelista, CRM 25.068.
O procedimento/tratamento indicado possui os seguintes riscos e conseqüências possíveis (mais comuns): dor anal pós-operatória de difícil controle, retenção urinária, retenção fecal, hemorragia anal, cefaléia pós-raquianestesia, infecção operatória e urinária,plicomas, estenose anal, fissura anal, incontinência fecal ou para flatus, vazamento anal (manchas fecais nas roupas íntimas) , umedecimento excessivo das roupas íntimas, prurido anal recorrente, abscesso anal, fístula anal, prolapso mucoso, ectrópio, cicatrização demorada e recidiva.
OBS: quanto maior a extensão de esfíncter seccionado, maiores o tempo de cicatrização, probabilidade de recidiva e o risco de incontinência fecal.
O paciente possui as seguintes condições pessoais que podem influenciar no resultado do procedimento/tratamento:
Declaro que recebi todas as informações quanto ao procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia a que serei submetido (a), incluindo seus benefícios, riscos, complicações potenciais e alternativas. Também me foi dada oportunidade de fazer perguntas que foram integralmente respondidas e que não restou nenhuma dúvida ou esclarecimento a ser feito. Entendo que não existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos.
Autorizo a realização de qualquer outro procedimento emergencial, seja exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue e hemoderivados, em situações imprevistas que possam ocorrer e que justifiquem cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos, bem como, seja encaminhado para exames complementares, qualquer órgão ou tecido removido cirurgicamente, desde que necessário para o esclarecimento diagnóstico ou tratamento.
Confirmo que recebi, li e compreendi todas as explicações prestadas, que concordo com os itens acima referidos e que me foi dada a oportunidade de expressão sobre os pontos com os quais não concordasse.
Belo Horizonte, _____/____/__________, Hora.:_____________________.
Assinatura:____________________________________________________________________
PELO MÉDICO: Atesto que expliquei todo o procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia que o (a) paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente e/ou seu responsável, informando sobre os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. Entendo que o (a) paciente e/ou seu responsável compreendeu o que lhes foi informado.
Assinatura do médico:___________________________________________________________
Assinatura Testemunha (se houver): _______________________________________________
*Termo preparado com fundamento no art. 59 do Código de Ética Médica e disposições da
Lei 8.078/90- Código de Defesa do Consumidor.
GLOSSÁRIO:
ECTRÓPIO: reviramento, eversão ou rotação da mucosa retal.
ESTENOSE ANAL: estreitamento patológico do canal anal.
FISSURA ANAL: úlcera linear dolorosa e/ou sangrante na margem anal.
FÍSTULA ANAL: canal patológico que cria uma comunicação entre o canal anal ou reto e a pele perianal.
INCONTINÊNCIA ANAL: incapacidade de controlar, de reter a emissão de gases ou fezes pelo ânus. Passagem involuntária de fezes e flato.
PROLAPSO MUCOSO: protrusão da membrana mucosa retal através do ânus.
PLICOMAS: dobra de pele, prega.
RAQUIANESTESIA: injeção de anestésico local no canal raquidiano, a fim de retirar a sensibilidade dolorosa da parte inferior do abdome e dos membros inferiores.
RECIDIVA: reaparecimento de uma doença ou de um sintoma, após período de cura mais ou menos longo; recorrência.